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這六種情況,醫保不報銷
發布時間:2025-01-10 09:38:23
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醫保一直是人們比較關心的話題,我們日常的買藥、看病都離不開醫保。


      但實際使用過程中,有不少小伙伴對醫保的報銷范圍不夠了解,導致費用無法報銷。


      那么,哪些費用醫保不能報?哪些費用又是醫保能夠報銷的呢?



這六種情況,醫保不報銷



一、工傷事故不報

      如果在工作中發生事故,被認定為工傷的,應由社會保險中的工傷保險承擔,醫保不再重復報銷。


二、第三方責任不報

      由第三方原因導致且因第三方負責的情況,所產生的醫療費用等,醫保不報。

      如交通事故、打架斗毆等,其產生的醫療費用由相關的責任人來承擔,那具體責任人則由相關部門/機構來認定,比如交警方/民警方等。

      如果不是第三方全責,先由第三方責任人按規定予以賠償,剩余部分醫保按規定補差。如果不能明確第三方的身份,或者產生第三方逃逸/不承擔責任的情況,醫保基金可先做報銷處理,再找第三方進行追責。

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三、非醫保目錄不報

      基本醫保保障的是基礎醫療需求,所以是有一定限制的,比如,除了“起付線和封頂線”,還專門設定了醫保的三大目錄(①醫保藥品目錄②醫保診療項目目錄③醫療服務設施目錄)。只要是在三大目錄以外的藥品、設施、項目等,醫保均不報銷。所以,在醫保目錄以外的醫療費用,如整形、美容、減肥等產生的醫療費用,醫保不予報銷。


四、公共衛生服務不報

      由醫療衛生機構向全民提供的預防、控制疾病的公益性服務,比如一類疫苗接種、傳染病防治、健康教育等,這些基本是由國家公共衛生費用支付,所以醫保就不報銷了。


五、境外就醫不報

      針對境外就醫所產生的醫療費用,醫保是不予報銷的。


六、非定點醫療機構就醫不報

      在非醫保定點醫療機構發生的醫療費用(除急診外),醫保不予報銷。



哪些費用可以報銷?



那醫保能夠報銷哪些費用?這主要得看醫保目錄。


一、什么是基本醫療保險藥品目錄、

      診療項目與醫療服務設施范圍?

      為保障參保人員基本醫療需求,規范基本醫療保險用藥、診療等方面的管理,國家規定了基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施的報銷范圍(俗稱“三大目錄”)。

      參保人員在定點醫院發生的符合三大目錄的相關醫療費用,醫療保險基金按照規定予以支付。

    (一)基本醫療保險藥品目錄

      基本醫療保險出于管理需要,將醫保藥品目錄內的藥品分為甲、乙兩類。

      甲類藥品

      臨床治療必需、使用廣泛、療效好,同類藥品中價格低的藥品。參保人使用這類藥品時,可以全額納入報銷范圍,之后按規定比例報銷。

      乙類藥品

      可供臨床治療選擇使用、療效好,同類藥品中比甲類藥品價格高的藥品。參保人使用這類藥品時,需要個人自付一定比例,剩下的部分納入報銷范圍,再按規定比例報銷。

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     (二)診療項目目錄

      臨床診療必需、安全有效、費用適宜且由物價部門制定了收費標準的診療項目。

      不予報銷的診療項目:如掛號費、病歷工本費以及各種美容、健美項目、非功能性整容、矯形手術等。


    (三)醫療服務設施目錄

      定點醫療機構提供的,在接受診斷、治療和護理過程中需要的服務設施。

      不予報銷的醫療服務設施:如急救車車費、住院陪護費、洗理費和文娛活動費等不能報銷。


二、醫保藥品目錄對藥品適應癥范圍

       有規定和限制嗎?

      按照基本醫療保險藥品目錄規定,對醫保藥品目錄內有報銷限制規定的藥品,在規定范圍內使用,醫保基金予以報銷;醫保藥品目錄內沒有特別規定的,發生的藥品費用醫保基金予以支付。

      大家在實際使用時,應該先弄清楚醫保可報銷的費用,避免因此帶來不必要的麻煩。


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